Сахарный диабет (СД) и депрессия являются широко распространенными и социально значимыми заболеваниями. Интересно, что, несмотря на огромное количество работ, посвященных изучению причин этих состояний, современный взгляд на этиологию как СД, так и депрессии оставляет множество невыясненных вопросов. В последние десятилетия внимание исследователей всего мира привлекает частая ассоциация двух этих заболеваний. Было выяснено, что у пациента с депрессией имеется повышенный риск развития нарушений углеводного обмена, а среди больных с сахарным диабетом чаще встречается стойкое снижение настроения [1]. Учитывая, что у детей, родившихся в настоящее время, расчетный риск развития СД на протяжении жизни составляет более 35%, нахождение патогенетической связи между нарушениями углеводного обмена и депрессией, а также разработка подхода к лечению пациентов с обоими заболеваниями представляются весьма перспективными направлениями научной работы [1].
Любопытно, что первое описание сочетания СД и депрессии у пациента, отмеченное Willis в 1684 году, характеризовалось автором как имеющее четкую взаимосвязь [2]. Исследователь указал, что нарушение углеводного обмена является последствием «горя и длительной печали». В последующие несколько столетий депрессия рассматривалась только как следствие переживаний и забот пациента, связанных с сахарным диабетом. Научный интерес ограничивался публикацией данных эпидемиологических исследований, указывающих на некоторое повышение распространенности аффективных расстройств у пациентов с нарушениями углеводного обмена. В 1988 году было выдвинуто, вероятно, первое предположение, что депрессия может уменьшать чувствительность периферических тканей к инсулину [3]. R. W. Turkington опубликовал результаты применения антидепрессантов у пациентов с СД 2-го типа с нейропатией. Применение фармакологических средств оказывало эффект как на выраженность депрессии, так и на болевой синдром [4].
В 1996 году были опубликованы результаты проспективного наблюдения за 1715 пациентами с депрессией в течение 13 лет [5]. Автор исследования, W. W. Eaton, проведший свою работу на высоком методологическом уровне, указал, что риск развития СД 2-го типа при депрессии выше, чем в популяции. Полученные W. W. Eaton данные были перепроверены другими исследователями и организациями, после чего научный интерес к рассматриваемой проблеме многократно возрос [1]. Было проведено множество оригинальных и метааналитических исследований, в ходе которых было установлено, что депрессия и СД часто сопровождают друг друга [1, 5].
Несмотря на большое количество работ по рассматриваемому вопросу, значительная часть авторов ограничивалась ретроспективным анализом данных, вследствие чего причинно-следственные связи между депрессией и СД оставались до конца не ясны. Результаты крупного метаанализа проспективных исследований, опубликованные в 2008 году, свидетельствуют о том, что пациенты с депрессией имеют высокий риск развития нарушений углеводного обмена. Было обнаружено, что у больных СД 2-го типа часто развивается депрессия, однако имеется лишь умеренное повышение риска этого заболевания по сравнению с показателями в популяции [6].
Развитие нарушений углеводного обмена у пациентов с депрессией может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, поведенческие особенности при депрессии часто включают увеличение потребления сигарет, низкую двигательную активность, изменение диеты. Эти факторы могут провоцировать развитие СД и усугублять течение уже развившихся нарушений углеводного обмена [7]. Во-вторых, особенности патофизиологии депрессии включают активацию системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, симпатоадреналовой системы и образование провоспалительных цитокинов [8]. Эти явления могут приводить к уменьшению чувствительности периферических тканей к инсулину, а также снижению секреции гормона в β-клетках островков Лангерганса. Кроме того, гиперкортизолизм ассоциирован с развитием абдоминального ожирения, которое является известным неблагоприятным фактором в отношении риска СД 2-го типа [9].
У пациента с СД, в свою очередь, имеются несколько факторов, способных привести к депрессии. СД — хроническое прогрессирующее заболевание. Пациенты после установления диагноза должны самостоятельно контролировать гликемию, принимать фармакологические препараты, внести ограничения в диету, расширить физическую нагрузку, совершать более частые визиты к врачу для коррекции лечения и обследования. У части больных обнаруживается страх диабетических осложнений и страх гипогликемии. Таким образом, осознание заболевания СД и необходимость изменения образа жизни может привести к депрессии [6, 10]. Исследование, проведенное ВОЗ, свидетельствует, что при наличии у пациента СД и депрессии ощущение, что здоровье ухудшилось, более выражено, чем при сочетании депрессии с другими хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, артрит и бронхиальная астма [11].
В пользу этой теории свидетельствуют данные A. Nouwen и соавт. [10]. Авторы обнаружили, что пациенты с недиагностированным СД 2-го типа реже страдают депрессией, чем пациенты с установленным диагнозом. Однако необходимо учитывать, что пациенты с недиагностированными нарушениями углеводного обмена имели значительно меньше диабетических осложнений и, вероятно, заболевание было более компенсированным.
Gonzales J. S. и соавт. были получены данные, косвенно указывающие, что влияние переживаний в связи с развившимся СД не является прерогативным для депрессии. Проведя крупный метаанализ, авторы указывают, что при сравнении популяций больных с СД 1-го и 2-го типа, а также подростков и взрослых различий в течении депрессии нет [12]. Логично предположить, что восприятие диагноза и модификаций образа жизни будет отличаться при разном патогенезе заболеваний и различном возрасте при их дебюте.
Особая роль отводится сочетанию депрессии и осложненного СД. Ряд авторов указывает, что именно хронические диабетические осложнения ассоциированы с высоким риском депрессии [13]. Было показано влияние ретинопатии, нефропатии, нейропатии и макрососудистых осложнений на вероятность появления депрессивных симптомов. Вероятно, симптомы заболевания и осознание наличия потенциально грозного осложнения приводят к депрессии неспецифическим путем [13].
В литературе рассматривается вопрос, могут ли патофизиологические особенности течения СД приводить к депрессии, однако существует не так много данных по этому вопросу. Предполагается, что хроническое вялотекущее воспаление и нарушение трофики нервной ткани при СД может приводить к снижению пластичности нервной системы [14, 15] и, в последующем, к депрессии [16]. Стоит упомянуть о том, что наличие хронических диабетических осложнений у пациента ассоциировано с повышением уровня кортизола в крови [17]. Гиперкортизолизм может играть дополнительную роль в патогенезе депрессии [9].
Существует еще одна гипотеза, объединяющая СД 2-го типа и депрессию. Суть ее состоит в том, что стресс может вызывать оба этих заболевания [18]. Различные исследователи обнаружили связь нарушений углеводного обмена с психическими травмами в анамнезе [19], отсутствием заботы со стороны родителей в детстве [20], а также с агрессивным поведением [21] и нарушением сна [22]. Возможные механизмы влияния стресса на риск развития нарушений углеводного обмена включают нездоровый образ жизни у пациентов (курение, алкоголизм, нерациональная диета, низкая физическая активность и пр.) [18], а также увеличение инсулинорезистентности и развитие абдоминального ожирения вследствие гиперкортизолизма [9]. Приведенная теория, однако, не объясняет отсутствие значимых различий в распространенности депрессии среди пациентов с СД 1-го и 2-го типа.
Наличие депрессии у пациента с СД характеризуется ухудшением компенсации заболевания [23], повышением риска развития хронических диабетических осложнений [13], уменьшением комплаентности пациента [12], а также снижением качества жизни [24] и увеличением смертности [25]. Затраты здравоохранения на лечение пациента в среднем возрастают на 50–75% [26].
Депрессия является частой психической патологией у больных СД. В современных условиях снижение настроения у пациента с СД рассматривается как нормальная психологическая реакция больного, а симптомы депрессии остаются незамеченными. Учитывая клинические и экономические последствия сочетания СД и депрессии, внедрение в практику простых, доступных методик для диагностики психического заболевания необходимо считать целесообразным. Кроме того, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению механизмов сочетания СД и депрессии, многие вопросы требуют проведения дальнейшей научно-исследовательской работы.